Asiakkaan suostumus

SUOSTUMUS 14.4.2020 esitietojen käyttämiseen lääkehoidon arviointien/kokonaisarviointien tekemiseksi

Minä, allekirjoittanut________________________________________________(henkilötunnus___________________), annan suostumukseni siihen, että proviisori Heli Mäntysalo (myöhempänä lääkehoidon arvioitsija) saa käyttää ja muutoin käsitellä minua koskevia seuraavia henkilökohtaisia ja terveydentilaani liittyviä tietoja jäljempänä mainituin ehdoin:

– nimi,

-henkilötunnus,

-osoite ja puhelinnumero,

-tiedossa olevat pitkäaikaissairaudet,

-säännöllisesti ja tarvittaessa otettavat lääkkeet,

mahdollisesti saatavilla olevat laboratoriokokeet (P-Krea arvo).

Lisäksi annan suostumuksen lääkehoidon arvioitsijalle katsoa reseptikeskuksesta lääkemääräyksiäni lääkehoidon arviointiin/kokonaisarviointiin liittyen. Mikäli annat suostumuksen, voimme myös keskustella tarvittaessa lääkityskokonaisuuteen liittyvistä havainnoista hoitavan lääkärisi kanssa.

Olen saanut lääkehoidon arviointi- tai kokonaisarviointipalvelusta erillisen esitteen. Henkilökohtaisia ja terveydentilaani koskevia tietoja ovat (kirjaa mistä tietoja saa kysyä) _____________________________________________ seuraavan vuoden ajaksi luvan pyytää ja saada edellä mainitsemastani paikasta edellä mainitut tiedot. Suostumukseni annan ainoastaan lääkehoidon arvioinnin asiantuntijan toteuttamien arviointien toteuttamiseksi tarpeellisten tietojen keräämiseen ja tietojen käyttämiseen ja käsittelyyn. Minua koskevia edellä lueteltuja henkilökohtaisia sekä henkilötietolain 11 §:n mukaisia ns. arkaluontoisia ja siten salassa pidettäviä tietojani saa käyttää vain ja ainoastaan lääkehoidon arvioitsija. Minulle on selvitetty henkilö- ja potilaslain sisältö riittävässä laajuudessa mm. potilastietoihin liittyvät oikeuteni.

Arvioitsija vastaa kulloinkin voimassa olevan tietosuoja- ja muun lainsäädännön mukaisesti arvioitsijalle luovuttamieni tietojen säilyttämisestä, salassa pitämisestä ja riittävästä suojauksesta. Palvelun tuottamista varten käytettävät henkilötiedot ja tarkistuspalvelussa syntyneet tiedot poistetaan rekisteristä asiakkaan irtisanoessa sopimuksen tai viimeistään palvelun tuottamista seuraavan vuoden lopussa. Tietojen säilytysaika on vuosi, jotta voidaan tarvittaessa vastata hoitavan lääkärin esittämiin kysymyksiin.

Tämän suostumuksen annan omasta vapaasta tahdostani ilman, että minulle on siitä luvattu mitään taloudellista tai muuta etua nyt tai tulevaisuudessa. Luvian Apteekki vastaa siitä, että minulle ei nyt eikä myöhemminkään synny myöskään mitään kuluja luovuttamieni tietojen säilyttämisestä, salauksesta, luovuttamisesta tai mistään niihin verrattavasta toimesta, olkoonpa se sitten lääkehoidon arvioitsijan tai jonkin kolmannen osapuolen suorittama tarpeellinen tai tarpeeton toimenpide. Tiedän, että minulla on oikeus koska tahansa peruuttaa tässä asiakirjassa antamani suostumus.

Tätä suostumusta on tehty kaksi yhtäpitävää kappaletta, yksi suostumuksen antajalle ja yksi lääkehoidon arvioitsijalle.

Paikka ja aika: ___________________________________

Allekirjoittajan yhteystiedot

Allekirjoitus: __________________________________________ osoite: ________________________________ ________________________________

Allekirjoitus selvennettynä:______________________________ puhelin: _______________________________

Suostumuksen vastaanottaja:___________________________________